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趙瑾主治醫師
外科   |   三級甲等
衛生部中日友好醫院

惡性胸水的治療原則

2014-08-05 4136人閱讀

   正常情況下胸膜腔內僅有10-30ml胸水,起潤滑作用。由于惡性腫瘤侵犯胸膜或惡性腫瘤轉移到胸膜從而導致的胸腔積液稱為惡性胸腔積液或惡性胸水。

   惡性胸水是臨床常遇到的問題,最常見病因就是肺癌,其它還包括乳腺癌、淋巴癌、卵巢癌等。
    肺癌近些年來發病率不斷增高,由肺癌導致的惡性胸水在臨床上也越來越多見,惡性胸水經常生長迅速,難以控制,病人常有胸悶氣短甚至呼吸困難,導致患者的生活質量嚴重下降。

   根據最新的國際肺癌分期,無論肺癌大小只要出現惡性胸水就是V期,即肺癌晚期,一般認為已經失去手術適應證,只能采取非手術的治療方法。但是,由于惡性胸水減低放療的療效,同時大量胸水引發呼吸困難導致患者難于承受化療,極大限制了臨床治療。
   惡胸胸水治療的首要任務就是控制胸水,反復抽胸水不是好的治療方法,作用不能持久,除給患者帶來痛苦外還會導致大量體液和蛋白的丟失。

   向胸腔內注射或噴灑“粘連劑”讓肺和胸壁廣泛粘連、消滅游離胸腔是臨床上經常應用的方法,對多數病人能控制胸水但對胸膜的轉移癌沒有任何治療作用。

   理論上最理想的方法是在控制惡性胸水的同時對胸膜的轉移癌進行一定的治療,例如通過切除胸膜轉移癌減少腫瘤負荷同時結合熱灌洗化療的方法(熱灌洗化療是將化療藥加入42℃熱水對胸腔進行持續循環灌洗,熱療除直接殺傷腫瘤外還能促進組織對化療藥物的吸收,藥物能穿透到組織內幾個毫米),同樣能滿意地控制胸水。
    

   跟據病人的具體情況,我們可以考慮采取不同的治療策略:
  

   ①肺癌合并胸腔積液,但術前胸水中未查見腫瘤細胞,按標準肺癌手術準備,肺切除前胸腔鏡仔細探查胸腔,未見明確胸膜腫瘤轉移者行肺葉切除(小腫瘤也可行肺段或局部切除)、淋巴結清掃和胸腔熱灌洗化療。
    

   ②肺癌合并惡性胸水,術前胸水中找到癌細胞的外周小肺癌,胸腔鏡下腫瘤局部切除,胸膜轉移灶切除和胸腔熱灌洗化療,標本送檢進行相關的分子標記物和基因檢測。
    

   ③肺癌合并惡性胸水,術前胸水中找到癌細胞不宜手術的患者,可以考慮取胸水做腫瘤相關分子標記物和基因檢測,熱灌洗化療或胸腔內噴灑滑石粉或經胸管注射“粘連劑”促進胸腔粘連。
    

   胸水控制后重新對病人的狀況進行評估,然后決定下一步化、放療方案。

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